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Información actualizada el 10 de Marzo de 1999
por Acció Psoriasi.
¿Qué es la psoriasis?
La psoriasis es una afección de la piel genéticamente determinada, caracterizada por lesiones aplanadas y sobreelevadas, denominadas pápulas o placas, según su diámetro, eritematoescamosas (es decir, enrojecidas y con descamación), habitualmente asintomáticas y de extensión y distribución muy variables. Se trata de una enfermedad crónica que evoluciona en brotes de periodicidad imprevisible. Suele darse en un 1,5-2% de la población, afectando a los dos sexos en la misma proporción. El proceso evoluciona en brotes, en los que reaparecen las lesiones o se intensifica su número y extensión, siendo imposible prever la duración, gravedad y curso de cada uno de dichos brotes. Como ya se ha mencionado, la herencia desempeña un papel importante en la psoriasis, hallándose antecedentes familiares en más de una tercera parte de los enfermos.
El primer brote de lesiones de psoriasis puede aparecer en cualquier
edad, si bien es más frecuente entre niños mayores y adultos
jóvenes. La lesión más típica es una placa
bien delimitada de color rosa asalmonado, cubierta de gruesas escamas adherentes
de color típicamente plateado. Existen algunas variaciones con lesiones
lineales, en anillo o remolino, o bien en forma de lesiones profusas y
salpicadas (psoriasis guttata) o eritema (enrojecimiento) y descamación
generalizados, en cuyo caso se trata de un cuadro conocido como eritrodermia.
Notas de la imagen: C= Capa córnea. B= Capa basal. D= Dermis.
¿Cómo son las lesiones?
Al microscopio, la lesión ofrece un aspecto característico. La capa basal de la epidermis presenta un elevado número de células en división. Como consecuencia del recambio acelerado de las células epidérmicas y su tránsito hacia la superficie, se produce un engrosamiento de la capa córnea, que adquiere un aspecto anormal (paraqueratosis). Lógicamente esto supone una descamación muy manifiesta a simple vista, al desprenderse grandes grupos de células, a diferencia de la descamación de la piel sana, que es imperceptible, puesto que se produce célula a célula. Otra característica de las lesiones de psoriasis consiste en que los procesos interpapilares se hallan muy acentuados (papilomatosis), con edema (acúmulo de líquido) de las papilas dérmicas, al dilatarse sus vasos sanguíneos, lo cual se traduce en la coloración típica de la zona por aumento de aporte de sangre. Este incremento del riego sanguíneo supone también la llegada e infiltración del tejido por células propias de la inflamación, como linfocitos y neutrófilos.
La piel, órgano de defensa
Tal como se ha apuntado al principio, la piel es un órgano de defensa que nos aisla del medio exterior y que actúa a modo de barrera, con el fin de hacer frente a posibles invasiones. En efecto, la primera línea de protección contra la infección es la piel intacta, la cual no puede ser atravesada con facilidad por los agentes infecciosos, a no ser que pierda su integridad, como sucede en los traumatismos o quemaduras. Muchas bacterias que logran pasar a través de la superficie epitelial son destruidas de forma rápida y espontánea por dos tipos de células, los macrófagos y los neutrófilos. Estas células tienen capacidad para internalizar y destruir todo tipo de microorganismos, restos celulares y partículas inespecíficas, en un proceso denominado fagocitosis. Además, numerosas sustancias que el organismo no reconoce como propias, así como agentes patógenos que llegan a los tejidos y comienzan a proliferar, desencadenan una respuesta defensiva denominada inflamación. La inflamación consiste en un aumento del flujo sanguíneo hacia el tejido afectado, con enrojecimiento, calor e hinchazón (edema) y una atracción de células fagocitarias y otros elementos del sistema inmunitario hacia dicha zona. Las células sanguíneas que participan en la respuesta inflamatoria liberan una variedad de sustancias mediadoras que prolongan a su vez la inflamación. Todos estos fenómenos conforman la denominada respuesta inmunitaria inespecífica. Muchos de los mecanismos que incluye requieren la cooperación de un sistema denominado complemento, que consiste en una serie de proteínas de actividad enzimática que se activan de forma secuencial y que son responsables de fenómenos tales como la dilatación de los poros de los capilares sanguíneos, la atracción y activación de neutrófilos y macrófagos, la agregación de las células invasoras extrañas y la preparación para su destrucción, en colaboración con los anticuerpos.
La respuesta inmunitaria específica
La respuesta inmunitaria inespecífica actúa con rapidez
y de forma local, pero la función primordial del sistema inmunitario
es la producción de respuestas específicas dirigidas contra
microorganismos patógenos específicos. De esta forma, la
activación de la respuesta inmunitaria específica incluye
el reconocimiento de las características peculiares de cada patógeno
particular; dichas características, generalmente macromoléculas
específicas de la superficie, se denominan antígenos, ya
que generan respuestas dirigidas a su propia destrucción la cual,
al mismo tiempo, también destruye a la célula portadora de
aquellos. Las respuestas inmunitarias específicas aparecen en fases
más tardías que las anteriores y presentan memoria, debido
a que se generan células de larga duración y moléculas,
como los anticuerpos, que reaccionan contra microorganismos específicos.
Los linfocitos son las células protagonistas de la respuesta inmunitaria
específica y su actividad se expresa de dos maneras. En primer lugar,
una serie de linfocitos (linfocitos B) producen anticuerpos como respuesta
al reconocimiento de un antígeno específico, los cuales se
unen a los antígenos para destruirlos por distintos mecanismos (respuesta
inmunitaria humoral). En segundo lugar, otros linfocitos (linfocitos T)
son estimulados por los antígenos para producir una respuesta en
la que linfocitos y macrófagos cooperan en la destrucción
directa de los organismos patógenos (respuesta inmunitaria celular).
Veamos un ejemplo concreto. Supongamos que un microorganismo patógeno
supera los sistemas de protección de superficie y logra penetrar
en la piel. En la epidermis será inmediatamente fagocitado por una
célula de Langerhans (denominación que reciben aquí
los macrófagos) y será destruido en el interior de ésta.
Los fragmentos del agente invasor (antígenos) serán transportados
por una proteína denominada MHC II (complejo mayor de histocompatibilidad
II) hacia la superficie del macrófago, donde quedarán expuestos.
En el caso de que se trate de un virus que infecte una célula y
sintetice en ella sus proteínas extrañas, la proteína
transportadora será la MHC I. Sea como sea, el complejo en la superficie
de membrana formado por la proteína MHC y el antígeno será
reconocido por un tipo de células, los linfocitos T helper, que
producirán unas sustancias a nivel local, denominadas interleukinas,
que atraerán a otros linfocitos de la zona para inducir en ellos
una respuesta amplificada, que consistirá en la producción
de anticuerpos o bien en el desencadenamiento directo de la muerte de las
células portadoras del antígeno. Los anticuerpos son sintetizados
por los linfocitos B, mientras que la muerte de las células infectadas
o transformadas corre a cargo de los linfocitos T citotóxicos. Naturalmente,
en todo momento deben existir mecanismos destinados a garantizar que no
se producirá respuesta alguna en contra de "antígenos" propios
del organismo (respuesta autoinmune).
En los leucocitos humanos el sistema de proteínas transportadoras
MHC recibe el nombre de HLA (human leukocyte antigen) y su interés
proviene del hecho de que su estudio ha servido de base para determinar
la posibilidad de rechazo en los trasplantes. En pocas palabras, el sistema
HLA expresa la identidad de cada individuo.
¿Cuál es la causa de la psoriasis?
La determinación de los mecanismos que originan la psoriasis es uno de los retos más importantes en investigación dermopatológica. La elevada incidencia de psoriasis en personas con algunos tipos de HLA (HLA B13 y HLA B17) sugiere que hay factores genéticos que predisponen a padecer psoriasis. La aparición de nuevas lesiones en zonas que han sufrido traumatismos (denominado fenómeno de Koebner) es sin duda un dato importante para comprender las causas de esta enfermedad. Hay estudios que apoyan la teoría de que la psoriasis podría tratarse de una reacción mediada por complemento localizado en la capa córnea de la epidermis. Según esta hipótesis, la lesión de la capa córnea en determinados individuos pondría al descubierto "antígenos" propios que provocarían una respuesta autoinmune, al estimular la formación de autoanticuerpos específicos, que se ligarían al estrato córneo y fijarían y activarían al sistema de complemento. Esta activación supondría a su vez la activación y acúmulo de neutrófilos, que liberarían enzimas destructores que pondrían al descubierto más "antígenos" propios y perpetuarían el proceso. Como consecuencia de todo esto se liberarían factores estimulantes de la proliferación de las células epiteliales subyacentes, lo que se traduciría en el aumento del recambio epidérmico y la formación de escamas, tan características en la psoriasis.
¿Es una enfermedad autoinmune?
De hecho, cada vez existen más evidencias a favor de que la psoriasis
no es una enfermedad de la piel, sino que se trata de una enfermedad autoinmune.
Trabajos recientes han demostrado que el empleo de toxinas que se unen
a los receptores de interleukina 2 consigue eliminar las lesiones en un
alto número de pacientes. El objetivo se centra en eliminar la amplificación
de la respuesta inmunitaria que se ejerce a nivel local por acción
de la interleukina 2, a base de destruir las células presentes en
la placa de psoriasis que contienen receptores para aquélla (linfocitos
T helper y citotóxicos). La implicación de los linfocitos
T en el origen de las lesiones de psoriasis también aparece reforzada
por experimentos que se han llevado a cabo con ratones, en los que se ha
trasplantado un fragmento de piel humana y en los que se ha podido inducir
lesiones de psoriasis a base de inyectar linfocitos T inmunocompetentes
de pacientes afectados. Parece claro, pues, que los linfocitos T activados
son los responsables de la enfermedad, aunque aún resulta desconocido
el desencadenante, ya sea un antígeno, una infección bacteriana
o viral o un factor ambiental. También constituye un misterio la
razón por la que en la psoriasis parece que los linfocitos T permanecen
siempre activos. En condiciones normales, una vez los linfocitos T han
cumplido su misión, detienen su actividad.
Existe otro trabajo reciente, sin embargo, que ha aportado pruebas
de que una forma de psoriasis, la psoriasis guttata, pueda estar desencadenada
por los denominados "superantígenos" bacterianos, en concreto de
estreptococos. A diferencia de los antígenos, los superantígenos
son productos de bacterias, virus y otros microbios capaces de provocar
en el organismo una respuesta inmune anormalmente intensa. Estos superantígenos
activarían a un gran número de linfocitos T en la piel, dando
lugar a la aparición de lesiones generalizadas. Es como si en vez
de disponer de un batallón, se reclutase a todo un ejército.
En algunos casos, estos linfocitos T resultarían activados de forma
permanente, dando lugar a la aparición de placas crónicas
de psoriasis.
Tratamientos
Dado el trasfondo inmunitario del problema de la psoriasis, un fármaco
muy importante en el tratamiento de esta enfermedad, cuya introducción
ha marcado un antes y un después, es la ciclosporina. La ciclosporina
es un inmunosupresor cuya acción consiste en impedir la expansión
celular de la población linfocitaria al interferir la vía
de la interleukina 2. Muchos pacientes con psoriasis mejoran con el uso
de ciclosporina, aunque su mecanismo de acción resulta demasiado
inespecífico para el tratamiento de la psoriasis y los efectos secundarios
son importantes. La buena noticia es que la ciclosporina ha abierto un
nuevo panorama, en el que se vislumbra la aparición de nuevas terapias
inmunomoduladoras más específicas e inteligentes, que podrán
arrojarse como "bombas selectivas" sobre las poblaciones de linfocitos
"culpables" localizados en las lesiones, dejando intactos a los linfocitos
"inocentes".
Sin embargo, no se trata de rechazar las terapias tradicionales que
se han venido poniendo en práctica hasta ahora. Muchas de ellas
irán evolucionando y se beneficiarán de los nuevos conocimientos
que aparezcan en relación a los mecanismos responsables de la psoriasis.
Así, se están haciendo esfuerzos para restringir el espectro
de emisión de las pantallas de UVB, con el fin de reducir el riesgo
de sufrir quemaduras y tumores de piel. Respecto a la terapia PUVA, puede
mejorar con la introducción de psoralenos alternativos al 8-metoxipsoraleno,
con menos efectos secundarios. Finalmente, la introducción de la
terapia fotodinámica, que combina el uso de láser con fármacos
fotosensibilizantes, abre nuevas posibilidades en el tratamiento de las
lesiones.
Los derivados de la vitamina D aparecieron casualmente en escena, como
muchos otros fármacos, por descubrirse que mejoraban la psoriasis
en pacientes afectados que se trataban por otras patologías. El
calcipotriol, de uso extendido, mejora las lesiones en muchos casos, aunque
no logra hacerlas desaparecer. En la actualidad se están evaluando
nuevos derivados de la vitamina D.
En cuanto a los retinoides, cabe destacar la aparición del acitretino,
que presenta ventajas respecto al etretinato, en cuanto a que se elimina
más rápidamente de la sangre, puesto que no se acumula en
la grasa. Además, presenta una riesgo menor de inducir malformaciones
fetales. Recientemente se ha introducido el tazarotene, del cual existen
estudios que indican que aporta mejoras a un 60% de afectados tras 8 semanas
de uso.
Conclusiones
En los próximos años asistiremos a la aparición
de nuevas y más eficaces formas de tratamiento de la psoriasis,
basados principalmente en el empleo de fármacos inmunomoduladores.
Sin embargo, la rotación y la combinación de las fórmulas
anteriores continuará constituyendo una necesidad, puesto que las
nuevas alternativas terapéuticas no estarán exentas de efectos
secundarios.
La identificación del gen o genes responsables de la psoriasis
sin duda aportará nuevas claves para el éxito en la lucha
contra la psoriasis, por lo que es de esperar que, a medida que se vayan
conociendo nuevos datos, puedan aparecer en los próximos años
nuevas terapias, como la terapia génica, para corregir los defectos
de base.
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