Boletín nº 23-24

Climatoterapia en el Mar Muerto: ¿una alternativa real en el tratamiento de la psoriasis?

Dra. Isabel Bielsa Marsol, Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, badalona. Revista "Piel", 1997

Todos hemos oido maravillas de una estancia en el mar muerto. ¿Qué hay de cierto? Este documentado análisis toca de pies a tierra. Que sea Tierra Santa parece que ayuda.

No es infrecuente que alguno de los pacientes con psoriasis, animados por la información que han podido recibir de un amigo o de un vecino, nos planteen cuestiones acerca del tratamiento de la psoriasis en el Mar Muerto, en qué consiste, si es eficaz y, sobre todo, si merece la pena efectuar el viaje a un país no próximo a nuestro medio y para el que es preciso invertir una gran cantidad de dinero.

Con motivo de la organización de una reunión internacional sobre climatoterapia en el Mar Muerto celebrada en mayo de 1995, tuve la oportunidad de asistir a las charlas y visitar las instalaciones en las que numerosos pacientes afectados de psoriasis, de numerosos países del mundo, reciben sus tratamientos. La intención de este artículo es transmitir la información recibida, así como valorar desde nuestra perspectiva las posibilidades reales de esta alternativa terapéutica.

La climatoterapia es una modalidad de tratamiento que utiliza los elementos climáticos de una determinada zona geográfica con el fin de curar ciertas enfermedades. Entre estas, la psoriasis ocupa un lugar sobresaliente. A principios de los años cincuenta, la climatoterapia se empieza a utilizar en Israel, y más concretamente en la región del Mar Muerto, aconsejando a los pacientes estancias de 2-4 semanas en esta zona, combinando los baños termales de Ein Bokek con los baños en el lago (Mar Muerto) y la exposición al sol. Ante los buenos resultados preliminares, en la década de los años sesenta y setenta, se construyen hoteles y las instalaciones necesarias, que son prácticamente las que se mantienen en la actualidad, para acoger y acomodar un mayor número de pacientes, no sólo procedentes del territorio nacional, sino también de otros países, sobre todo, del norte y el centro de Europa.

El Mar Muerto es, en realidad, un lago que contiene las aguas más salinizadas del mundo, con una concentración de sales superior a la del océano. Constituye el punto más bajo de la tierra, pues se halla a 400 m por debajo del nivel del mar. Tiene una longitud de 80 km y una anchura de 17 km, y se halla dominado por las montañas de Judea al oeste y las del Moab al este. El agua procede del río Jordán, que llega del norte, y de numerosas fuentes y riachuelos que desembocan a lo largo de toda su orilla. Su situación geográfica de transición entre el Mediterráneo y el desierto proporciona a esta zona unas características climáticas propicias, con más de 300 días de sol al año -sólo existen entre 12 y 15 días de lluvia al año que se reparten entre los meses de noviembre y marzo- y unas temperaturas de alrededor de 32^º en verano (con picos de hasta 40^º) y 19^º en invierno. Es un clima seco, con valores de humedad relativa del 27% en verano y del 38% en invierno, y se registran cifras de presión atmosférica elevadas, entre 1.050 y 1.066 m bar, lo que proporciona presiones de oxígeno también elevadas.

Bajo estas condiciones climáticas, a los pacientes que acuden a la Dead Sea Psoriasis Clinic se les recomienda realizar exposiciones diarias al sol en solarios próximos al lago, perfectamente vallados con lonas opacas, lo que impide la visualización desde el exterior, y en los que, por separado, toman el sol sin bañador varones y mujeres, pudiendo exponer áreas de piel afectadas normalmente cubiertas. El tiempo de exposición inicial es de 10-20 min, en función del tipo de piel, y las sesiones se realizan por la mañana y por la tarde. A partir de aquí, se procede a incrementar progresivamente el tiempo de exposición, a razón de 10 min cada día, hasta alcanzar un máximo de 6 h diarias. Además, los pacientes se bañan en el Mar Muerto. En general, se recomiendan baños diarios, al inicio 5 min por la mañana y por la tarde, y el tiempo se incrementa 5 min cada 3 días, hasta alcanzar media hora por la mañana y media por la tarde. A todo ello se añade la aplicación de diversos preparados tópicos que incluyen vaselina, aceites y lubricantes para el cuerpo y el baño, cremas que contienen ácido salicílico y azufre como queratolíticos, y en algunos pacientes cremas con alquitranes con el fin de potenciar los efectos del sol.

Varios artículos publicados en diversas revistas de dermatología^1-3 recogen los resultados obtenidos de los pacientes con psoriasis que han efectuado el tratamiento tal y como se ha comentado en las líneas precedentes. Los autores de estos trabajos refieren resultados excelentes con una respuesta global (mejoría excelente o completa desaparición de sus lesiones) del 75-100% de los casos, cualquiera que fuese la extensión de su psoriasis. El porcentaje de respuesta es menor si se analizan los pacientes con una eritrodermia psoriásica o con una psoriasis de tipo pustuloso. Estos resultados son comparables a los obtenidos por cualquiera de los tratamientos convencionales utilizados en la psoriasis, con los resultados más optimistas.
No existen estudios sobre la recurrencia o tiempo de reaparición de un nuevo brote tras la climatoterapia. Basándose en los comentarios de los mismos pacientes, los autores refieren períodos libres de enfermedad de 3 a 6 meses, y en muchos casos la intensidad del nuevo brote afirman que es menor².

Aceptando estos resultados, se puede considerar que la climatoterapia es eficaz en un buen número de pacientes con psoriasis, pero queda por analizar los motivos por los que esta modalidad terapéutica puede ser beneficiosa en estos pacientes. Tras una breve meditación, es fácil reconocer la existencia de unos factores que, probablemente, son los verdaderos responsables de la eficacia de este tipo de tratamiento, y otros factores que podríamos llamar «únicos» o «propios» de esta zona, pero cuyo papel en el efecto terapéutico de la climatoterapia en el Mar Muerto no está demostrado y puede ser más que dudoso. Parece evidente que el principal responsable es la radiación ultravioleta (UV).

En esta zona ocurre un fenómeno natural curioso que confiere a esta región unas características fotobiológicas únicas, que permiten lo que llamaríamos una fototerapia natural selectiva. El elevado nivel de evaporación del agua de este lago, que se calcula de alrededor de dos billones de metros cúbicos al año, ocasiona una neblina o calina que de forma continua asienta sobre el agua, que actúa de filtro natural y que dificulta el paso de los UV, tanto los de onda más corta (UVB) como los de onda más larga (UVA). Lo que ocurre es que el filtro es mayor para los UVB que para los UVA, lo que invierte la proporción en favor de un predominio de los UVA¹. Esto permite exposiciones solares más prolongadas y seguras para el paciente. Sin embargo, es un error pensar que los UVB se hallan ausentes o en pequeña cantidad, y una exposición poco cuidadosa en los meses de verano puede conducir a una quemadura solar importante.

Desde un punto de vista teórico, estas características fotobiológicas pueden proporcionar no sólo una mayor seguridad en el momento de la exposición, sino también un menor riesgo aparente para el desarrollo posterior de cáncer de piel. El efecto carcinogénico de la climatoterapia a largo plazo es desconocido y no se han publicado estudios de este efecto secundario en pacientes que se hayan expuesto durante muchos años. El único estudio efectuado en este sentido recoge el seguimiento de 19 pacientes que se exponen 4 semanas al año durante una media de 3 años, y en los que no se observan cambios clínicos ni microscópicos que puedan indicar daño actínico. No obstante, ni el número de pacientes ni el tiempo de seguimiento parecen suficientes para que pueda desprenderse alguna conclusión. Sí está bien establecido el poder carcinogénico de la PUVA-terapia, sobre todo cuando se sobrepasan determinados límites de irradiación, que se calcula alrededor de los 2.500 j/cm^{2 5-8} . También es cierto que esta dosis acumulada sólo se alcanza cuando se utiliza este tratamiento en repetidas ocasiones y el margen de seguridad es amplio.
Otro aspecto que parece importante, además del climático, es el psicológico. Los factores psicológicos que probablemente participan en este tipo de tratamiento son complejos y es el conjunto de todos éstos lo que determina y complementa la eficacia del mismo. El paciente se encuentra lejos del estrés que suponen las obligaciones diarias tanto en el trabajo como en casa, y no se halla bajo la carga emocional que conlleva un ingreso hospitalario. En este caso, el paciente se acomoda en hoteles, junto a otros turistas y visitantes, pero es el enfermo psoriásico el que predomina en la escena local. Aunque sometido a una mínima disciplina que supone el tratamiento diario individual, el paciente tiene la sensación de estar realizando unas vacaciones en un ambiente relajado, tranquilo y en el que, rodeado por personas con un problema similar, puede mostrar su piel sin prejuicios ni complejos. Puede llevar una vida social adecuada, comentar y compartir su problema con otras personas en sus mismas condiciones, y ver animado cómo otros pacientes mejoran de su afección cutánea. Todo ello favorece una actitud más relajada, optimista y abierta hacia su enfermedad, lo que mejorará sin duda alguna sus relaciones personales, sociales y laborales cuando se encuentren de regreso en su medio habitual. Los pacientes que además tengan un sentimiento religioso importante se sentirán sin duda notablemente reconfortados por encontrarse en Tierra Santa.

Más controvertido y difícil de demostrar es el papel de los baños, tanto en el agua del Mar Muerto como en las fuentes termales, en la curación de las lesiones cutáneas de psoriasis. Se atribuyen al agua y al barro procedente del fondo de este lago propiedades extraordinarias tanto para la curación de múltiples enfermedades como para el cuidado cosmético de la piel. En este sentido, constituye una fuente natural para la balneario y talasoterapia⁹.
Se conoce que la concentración de sales minerales en las aguas del Mar Muerto es 10 veces superior a la de cualquier océano. Es rica en sales de sodio, potasio, bromo y, especialmente, magnesio y calcio. Si se compara la proporción de sales del océano y la del Mar Muerto, se comprueba que mientras en el agua del mar la cantidad de sales de sodio, sulfato y carbonato es alta, en el Mar Muerto predominan las sales de calcio, magnesio, potasio y bromo. Si bien algunos estudios de laboratorio han indicado que ciertas sales del Mar Muerto pueden reducir la velocidad con que se dividen las células de la piel1, el efecto beneficioso real de esta vertiente del tratamiento está lejos de ser demostrado. En este sentido, existe un estudio comparativo, realizado en el Mar Muerto, que compara la eficacia terapéutica en tres grupos de pacientes, uno en el que sólo se realizaron baños en el lago, otro en el que sólo se expusieron al sol y un tercero en el que se combinaron ambos tratamientos. Se demuestra claramente que sólo los que recibieron sol o sol y baños mejoraron de forma evidente (80%), siendo los resultados muy pobres en el grupo de pacientes que sólo realizaron los baños (20%).

En resumen, creo que el tratamiento de la psoriasis en el Mar Muerto es una alternativa eficaz que podemos considerar entre nuestro arsenal terapéutico. Obviamente, no es la única alternativa, ni de ninguna manera ofrece remisiones permanentes. Por otro lado, como país mediterráneo, con bastantes meses al año de sol y temperaturas cálidas, podemos plantear alternativas similares más cercanas a nuestro medio y más baratas para el bolsillo del paciente.
Además, hay otro punto que juega en contra nuestro y éste es el color de nuestra piel, más oscura que la de los europeos del norte y del centro, que son en los que se han basado la mayor parte de los estudios que aportan los dermatólogos del Mar Muerto. Es nuestra experiencia, cuando realizamos tratamientos de fototerapia en nuestro medio, que los pacientes de piel clara responden mejor que los de piel más oscura. Esta observación concuerda con la experiencia de los dermatólogos israelitas, los cuales también han visto que los pacientes procedentes de Europa responden mejor que los propios israelitas³. Aunque atribuyen estos peores resultados al hecho de que los pacientes del país realizan tratamientos más cortos, el aspecto racial no puede ser descartado como una de las razones de esta observación.

BIBLIOGRAFíA

1. Even-Paz Z, Shani J. The Dead Sea and psoriasis. Historical and geografical background. Int J Dermatol 1989; 28: 1-9.
2. Abels DJ, Kattan-Byron J. Psoriasis treatment at the Dead Sea: a natural selective ultraviolet phototheraphy. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 639-643.
3. Abels DJ, Rose T, Bearman JE. Treatment of psoriasis at a Dead Sea dermatologic clinic. Int J Dematol 1995; 34: 134-137.
4. Schewach M, Feinstein A, Trau H, Abel EA, Cox AJ. Histologic studies in psoriatic patients treated at the Dead Sea: comparison with photochemotherapy. JAmAcad Dermatol 1989; 20: 502-503.
5. Stern R, Lange R. Non-melanoma skin cancer ocurring in patients treated with PUVA five to ten years after first treatment. J Invest Dermatol 1988; 91: 120- 124.
6. Tanew A, Hönigsmann H, Ortel B, Zussner CH, Wolff K. Nonmelanoma skin tumours in long-term photochemotherapy treatment of psoriasis. An 8-year fllow-up study. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 960-965.
7. Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Tegner E et al. PUVA and cancer: a large-scale epidemiological study. Lancet 1991; 338: 91-93.
8. British Photodermatology Group. British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Br J Dermatol 1994; 130: 246-255.
9. Pinton J, Fridén H, Kettaneh-Wold S, Wold S. Dreno B, Ríchard A et al. Clinical and biological effects of balneotherapy with selenium-rich spa water in patients with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 1995; 133: 344-347.

[ Contactar Acció Psoriasi | Boletín ]

barra

Acció Psoriasi / psoriasi@pangea.org

Comentarios y sugerencias sobre este web: psoriasi@pangea.org
Información actualizada en noviembre del 2001 por Acció Psoriasi.

Acció Psoriasi
Avgda. Vallvidrera, 73
08017 Barcelona
Spain
Tel. (93) 280 46 22
Fax (93) 280 42 80
e-mail:psoriasi@pangea.org